第二型糖尿病新藥 有效降血糖又兼顧心、腎

國內糖尿病人口持續上升，讓人憂慮的部分是糖尿病會造成許多併發症，血糖控制雖然為重要關鍵，但臺北市立聯合醫院仁愛院區心臟血管內科主治醫師林廷遠坦言：「血糖積極控制雖然可以改善病人的預後，對於大血管病變的發生則沒有顯著好處。」

糖尿病是高盛行率的疾病，世界衛生組織預測2030年，全球糖尿病人口將超過3.6億人，糖尿病對心血管的影響至關重大，導致病患降低生活品質，因此患者在飲食控制及適度運動仍無法控制住血糖，就必須仰賴藥物治療。一般糖尿病引起的心血管變病可分為：

小血管病變：視網膜病變、腎病變、神經病變等。

大血管病變：心肌梗塞、腦中風等。

血糖控制不能避免「大血管病變」發生

林廷遠說，在過去的第二型糖尿病治療藥物研究中，患者積極配合控制血糖，將控制醣化血色素的目標從小於7變成比7還要低的目標。

他指出，雖然可以改善預後，但是只有中等強度的證據證明積極控制血糖能改善小血管病變，對於大血管病變的發生則沒有明顯好處，甚至容易發生低血糖、心律不整、心因性猝死等問題，而對患者常見的心臟衰竭併發症，則是完全沒有預防效果。

不過，這一切在新一代的治療藥物抑制劑出現後，情況有了改變。新一代口服藥為鈉–葡萄糖共同輸送器–2抑制劑（Sodium–glucose cotransporter–2 inhibitor，SGLT2抑制劑），這類藥物的機轉為抑制腎臟再吸收尿糖的功能，讓多餘的糖分從尿液排出，進而減少血液中的血糖量，有效穩定血糖。 

使用這類藥物每天可以排出約70克的糖分，以4大卡／克糖來說，每天大約可以從尿中排出約280大卡（約半碗飯）的熱量，在尿糖排出的同時，鈉離子與水分也隨著排出。

使用這類藥物除了可以降血糖之外，也因為熱量減少而達到減重的效果。平均來說，使用這類藥物能降低醣化血色素約0.7%，降低體重約3~5%，收縮壓降低4毫米汞柱，舒張壓降低2毫米汞柱。

目前市面上常見的這類藥物包含：

單方：福適佳（Forxiga）、恩排糖（Jardiance）、可拿糖（Canaglu）、穩適妥（Steglatro）

複方：釋多糖（Xigduo XR）、恩美糖（Jardiance Duo）、釋糖健（Steglujan）、控糖穩（Qtern）、泰糖捷（Segluromet）。

新藥能保護心血管和腎功能

林廷遠說明，這類藥物的發展原本是為了控制血糖，但令人驚喜的是自從2015年起發表的幾個大型臨床試驗，意外發現對於心、腎的保護力出奇的好。

舉例來說，最早發表在2015年的EMPA–REG研究發現，SGLT2抑制劑能降低14%的整體心血管疾病風險（包含心血管死亡、非死亡的心肌梗塞、非死亡的缺血性腦中風），降低38%的心血管疾病死亡率和32%整體死亡率，而且這些效果在開始使用的第3個月就能看得到，這是過去糖尿病藥物相關研究中對於心血管疾病的預防，不曾有過的好成效。

新一代的糖尿病口服藥SGLT2抑制劑，除了能降血糖、降血壓、降體重之外，更重要的是這類藥物具備保護心臟和腎臟功能的效果。（Shutterstock）

尤其是針對過去糖尿病患者即使血糖控制良好，也無法避免的心衰竭部分，在EMPA–REG研究中也發現能降低35%的心衰竭住院率。

對於腎功能保護方面，研究結果也發現，腎功能惡化的風險下降39%，這當中包括了下降44%肌酸肝數值倍增的風險，以及下降55%洗腎的風險。這類藥物的發展著實彌補了過去糖尿病治療藥物對於心血管和腎功能保護的不足之處。 

在對於糖尿病患者的心血管安全實驗EMPA–REG、CANVAS、DECLARE，以及糖尿病腎病變病患的CREDENCE研究中，發現SGLT2抑制劑能降低糖尿病患者因心衰竭住院的風險。因此醫學界進一步研究的課題就是思考這類藥物能不能作為心臟衰竭的治療藥物，繼而拓展到非糖尿病患者。

降低心衰竭住院風險

林廷遠提出，2019年歐洲心臟學會年會發表的DAPA–HF研究，是第一個成功發表的研究，其針對左心室射出分率（LVEF）＜40%的心衰竭患者，不論是否有糖尿病，均給予Forxiga，發現能降低30%心衰竭惡化事件，降低30%心衰竭住院事件，降低18%心血管死亡事件，同時也降低17%整體死亡率，並改善心衰竭患者的生活品質。

這樣的研究成果意味著SGLT2抑制劑不僅是作為控制血糖的藥物，而且也可以單純作為心臟衰竭的治療用藥。另一個類似的EMPEROR-Reduced研究也顯現出類似的效果，針對左心室射出分率＜40%的患者給予Jardiance，能降低25%總體心衰竭住院和心血管死亡比率，也降低30%心衰竭住院的風險。

今年最新的EMPEROR-Preserved試驗，則針對左心室射出分率超過40%的另一類心衰竭患者，不論是否有糖尿病，服用Jardiance就能降低21%總體心衰竭住院和心血管死亡比率，也降低27%心衰竭住院的風險。

藥效不只侷限在糖尿病患者

這類藥物的發展著實彌補了過去糖尿病治療藥物對於心血管和腎功能保護的不足之處。 （Shutterstock）

林廷遠強調，綜上所述，新一代的糖尿病口服藥SGLT2抑制劑，除了能降血糖、降血壓、降體重之外，更重要的是這類藥物具備保護心臟和腎臟功能的效果，而且這種保護心、腎的效果不只侷限在糖尿病患者，對於非糖尿病的心臟衰竭、腎衰竭患者也同樣有助益。

服用新藥的提醒和注意事項

林廷遠提醒，SGLT2抑制劑的副作用發生率與對照組比較起來會增加生殖器感染的發生率，所以要注意水分的攝取，而且不可以憋尿。另外，腎功能太差者（腎絲球過濾率小於30ml/min/1.73m2），不建議使用SGLT2抑制劑，因為效果不佳，也容易產生副作用。◇