復興墜河空難最終報告 機師未遵守程序
飛安會今天(30日)公布去年復與航空基隆河空難調查最終報告,事故原因主要是機師未遵守飛航程序,加上溝通不良,造成連串失誤。
據中央社報導,飛航安全調查委員會今天公布「復興航空GE235」,2015年2月4日上午,在松山機場附近失事,墜毀在台北市基隆河,造成43人罹難、15人受傷,飛機墜毀前,還擦撞行駛在環東大道的一輛計程車。
根據調查報告,兩名機師在飛航操作上未遵守程序,在飛機滾行初,已發現自動起飛動力控制系統(ATPCS)的備動鈃未亮起時,未放棄起飛,復興航空也未將相關規定,明確規範在相關指令中。
其次,二號發動機出現異常,發生非指令自動順槳後,操控飛行的機師未執行飛航手冊內規範故障識別程序,造成另一名監控飛行的機師對推力系統故障特徵與辨識產生混淆,並將正常運作的一號發動機推力降低。
飛安會發現,兩名機師未遵守ATR72-600型飛機不正常與緊急狀況的標準作業序,及執行起飛時單發動機熄火的程序,造成誤關正常發動機。
調查報告也顯示,事故飛機在爬升階段,就喪失發動機力,加上操控駕駛員操作不當,產生一連串失速警告,機師在失速警告時,也未採取時有效的反應。
另根據座艙語音通話紀錄器也顯示,兩位機師未能有效溝通、協調,獲得彼此所知有關發動機狀態資訊。