復航空難報告出爐 錯關引擎釀禍

復興航空GE235班機去年2月4日墜入基隆河，共造成43人罹難、15人受傷，行政院飛安會昨（30）日發布調查報告，針對該起事故肇因，指出是2號發動機發生自動順槳故障，飛航組員誤關正常的1號發動機，最後航機失速而墜機，屬於人為操作不當造成的疏失。

飛安會表示，事故班機的機型為ATR-600型，該機型的飛機在起飛前若是發現自動起飛動力控制系統（ATPCS）的備動燈號未亮起時，應該停止起飛，但機組人員當時並未放棄起飛，疑是復興航空對於相關標準程序規範不明確，造成機組人員混淆不清，判別失當；另外，機組人員溝通不良，關錯發動機，也是事故發生的原因之一；雖是個人因素造成該起事故，但根本原因還是組織對機組人員訓練不足、程序規範不明確等因素導致，組織應改善安全缺失。

民航局表示，持續要求復航在安全管理系統、飛航操作品質保證系統、駕駛員訓練考驗標準、駕駛員年度訓練與考驗、非精確性進場程序、組員資源管理及組員疲勞管理等7大項目，以及在安全管理系統檢查發現的缺失，與國際飛安團隊對復興航空之建議等部分進行改善。

復興航空表示，去年起自主啟動6大訓練專案，涵蓋自我航路查核、駕駛員職能精進、疲勞風險管理、組員資源管理、教師機師精進及防範重落地等。此外，總經理劉東明指出，嚴加懲處未遵守SOP（標準作業程序）的機師，並透過技術審議會與紀律審議會雙機制，必要時予以淘汰。◇