普悠瑪事故調查：多層防護機制失靈

行政院26日公布普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果，召集人政務委員吳澤成表示，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。

吳澤成表示，「事故列車以超過速限（75km/h）的速度（141km/h）進入半徑306公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

吳澤成表示，事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關人員採取的運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。此外，又ATP系統被隔離，且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線，致相關防護措施均未被執行。

他們表示，調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用的起司理論（Swiss Cheese Model）認為本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞。

吳澤成表示，截至目前為止，本事故調查所得各項事實發現，應可推斷事故原因，然為使調查報告更具科學專業分析基礎及佐證，仍將持續委託學術或專業機構辦理曲線翻覆臨界速度模擬及列車出軌後車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。

吳澤成表示，有關本事故所涉檢討改善事項，調查小組已於調查過程中就需立即改善事項，包括：督促司機員不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、完成普悠瑪列車遠端監視連線、確實找出主風泵異常原因並予改善、搶修後之新馬站軌道平整再改善等，已要求台鐵局落實執行。