高雄民生醫院開刀送錯病患 5相關人都未發現 院長拔官

高雄民生醫院4日晚間竟發生「開錯刀」的離譜疏失，將不須手術者推進開刀房完成手術。副院長張科說明，主因是主治醫師未依SOP傳送病患，且傳送人員、病房及手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認。高市府衛生局將院長顏家祺免除管理職務、主刀醫師記一大過。

據了解，民生醫院收治一名年長的低血壓病患黃男，與原定要進行胸腔引流手術的張姓男病患同房，但工友卻錯將黃男送入開刀房，直到護理師給藥時才發現黃男失蹤，但已來不及阻止手術。

張科11日說明，此案發生於4日晚間8時許，時逢白班與夜班交接之際，依照病患傳送SOP，須由開刀房護理師先打電話給護理站護理師，但主治醫師卻跳過這個流程，導致發生一連串疏失，該負最大責任。

張科指出，原本要開刀的張男因胸腔有膿疱，要進行胸腔引流手術，打一個洞插入引流管，但包括傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認，主治醫師動刀後才發現送錯病患。病患辨識最基本就是要看手圈、跟病患本人或家屬確認；不過該病患沒有家屬，加上中風無法說話，因此無法口頭確認。

民生醫院院長顏家祺表示，他對此事深感歉意，將配合衛生局調查與處分。目前兩位受影響的病患身體狀況穩定，沒有明顯後遺症，醫護團隊將予以妥善照護。

高市府衛生局調查後，針對「醫療流程疏失」部分將主刀醫師陸希平記一大過，並移付懲戒；另發現他驚覺開錯刀後，涉嫌病歷登載偽造，經人審會議處再記一大過，合計兩大過予以免職；民生醫院亦主動提供相關事證移送地檢署調查。麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友等4人均記一小過。

至於「內控管理疏失」部分，衛生局公告，將原院長顏家祺免除管理職務、免兼院長，11日起由市立醫院管理中心執行長林盟喬醫師代理院長；並處分醫療副院長、外科部主任及護理部主任等3人各一次申誡；開刀房主任、開刀房護理長、病房護理長等3人各申誡兩次。開刀房主任11日起由醫師陳志豪代理。

此外，衛生局也依《醫療法》第108條第1款規定，處以最高50萬元罰鍰；並責請院方就重大醫療事故分析根本原因、提出改善方案，並通報主管機關。

衛福部次長王必勝11日說，10日已依相關辦法，交辦給對病人安全、醫療品質較專精的醫院評鑑暨醫療品質策進會，組成專家小組調查，待釐清事件環節後會再對外報告；因涉及事件調查，還有訪談、檢視病例等，需要一點時間。

醫師：人力缺乏或是出錯原因

臺北巿立聯合醫院陽明院區胸腔科醫師蘇一峰也在社群媒體發文說，「胸腔引流手術」的治療對象，一般是胸腔中有積液或膿、出血，於內科治療無法處理時，手術會在皮膚劃開約5公分傷口，並將約手指粗細的引流管送入胸腔內15至25公分；病人被開錯刀，可能會造成少許氣胸與傷口疼痛。

蘇一峰認為，醫護人力缺乏可能是出事主因，一般送患者至開刀房會經過很多關卡，須核對多次身分，要出發去手術室前要核對身分，到了手術室要核對身分，進到手術房要核對身分，麻醉師在麻醉前要核對身分，最後要開刀前也要核對身分；加上患者疑似患有失智且沒有家屬到場，才導致這件事發生。◇