高雄民生醫院開刀送錯病患 5相關人都未發現 院長拔官
高雄民生醫院4日晚間竟發生「開錯刀」的離譜疏失,將不須手術者推進開刀房完成手術。副院長張科說明,主因是主治醫師未依SOP傳送病患,且傳送人員、病房及手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認。高市府衛生局將院長顏家祺免除管理職務、主刀醫師記一大過。
據了解,民生醫院收治一名年長的低血壓病患黃男,與原定要進行胸腔引流手術的張姓男病患同房,但工友卻錯將黃男送入開刀房,直到護理師給藥時才發現黃男失蹤,但已來不及阻止手術。
張科11日說明,此案發生於4日晚間8時許,時逢白班與夜班交接之際,依照病患傳送SOP,須由開刀房護理師先打電話給護理站護理師,但主治醫師卻跳過這個流程,導致發生一連串疏失,該負最大責任。
張科指出,原本要開刀的張男因胸腔有膿疱,要進行胸腔引流手術,打一個洞插入引流管,但包括傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認,主治醫師動刀後才發現送錯病患。病患辨識最基本就是要看手圈、跟病患本人或家屬確認;不過該病患沒有家屬,加上中風無法說話,因此無法口頭確認。
民生醫院院長顏家祺表示,他對此事深感歉意,將配合衛生局調查與處分。目前兩位受影響的病患身體狀況穩定,沒有明顯後遺症,醫護團隊將予以妥善照護。
高市府衛生局調查後,針對「醫療流程疏失」部分將主刀醫師陸希平記一大過,並移付懲戒;另發現他驚覺開錯刀後,涉嫌病歷登載偽造,經人審會議處再記一大過,合計兩大過予以免職;民生醫院亦主動提供相關事證移送地檢署調查。麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友等4人均記一小過。
至於「內控管理疏失」部分,衛生局公告,將原院長顏家祺免除管理職務、免兼院長,11日起由市立醫院管理中心執行長林盟喬醫師代理院長;並處分醫療副院長、外科部主任及護理部主任等3人各一次申誡;開刀房主任、開刀房護理長、病房護理長等3人各申誡兩次。開刀房主任11日起由醫師陳志豪代理。
此外,衛生局也依《醫療法》第108條第1款規定,處以最高50萬元罰鍰;並責請院方就重大醫療事故分析根本原因、提出改善方案,並通報主管機關。
衛福部次長王必勝11日說,10日已依相關辦法,交辦給對病人安全、醫療品質較專精的醫院評鑑暨醫療品質策進會,組成專家小組調查,待釐清事件環節後會再對外報告;因涉及事件調查,還有訪談、檢視病例等,需要一點時間。
醫師:人力缺乏或是出錯原因
臺北巿立聯合醫院陽明院區胸腔科醫師蘇一峰也在社群媒體發文說,「胸腔引流手術」的治療對象,一般是胸腔中有積液或膿、出血,於內科治療無法處理時,手術會在皮膚劃開約5公分傷口,並將約手指粗細的引流管送入胸腔內15至25公分;病人被開錯刀,可能會造成少許氣胸與傷口疼痛。
蘇一峰認為,醫護人力缺乏可能是出事主因,一般送患者至開刀房會經過很多關卡,須核對多次身分,要出發去手術室前要核對身分,到了手術室要核對身分,進到手術房要核對身分,麻醉師在麻醉前要核對身分,最後要開刀前也要核對身分;加上患者疑似患有失智且沒有家屬到場,才導致這件事發生。◇