太魯閣號最終報告 家屬盼實踐改進建議

去年4月2日臺鐵太魯閣號事故造成49人死亡、逾200人受傷。歷經一年多的調查，國家運輸安全調查委員會10日公布最終報告，揭示一連串造成事故的違規事項，並提出16項改善建議。事故罹難家屬表示，盼報告不只是報告，希望政府成立監督小組，讓調查報告能落實改進。

根據運安會調查，會發生這場半世紀以來最嚴重的鐵道事故，是因為五個異常事件：一、載廢棄輪胎的大貨車於停工期間進入工地；二、大貨車卸載輪胎後，於施工便道轉彎處熄火，無法重新發動；三、施工便道鋪面覆蓋泥土及砂石、未設有安全護欄，導致大貨車滑落邊坡後滾落至東正線軌道。

四、列車以時速123公里撞上大貨車後出軌，是因工地主任未攜帶臺鐵提供的手持式行調無線電，無法緊急連絡臺鐵人員，臺鐵也缺乏軌道異物主動偵測系統；五、列車以時速117公里撞及清水隧道北口左側牆壁，由於隧道口前缺乏設置導引牆或結構護欄，防範列車出軌後正面撞擊牆面。

站票罹難率為坐票7倍

運安會鐵道調查組組長林沛達表示，從調查報告中可看到，最多罹難者區域在8車與7~8車間，其中站票（24.6%）的罹難率為坐票（3.49%）的7倍，另外，站票罹難乘客站在車廂間的位置，占所有站票罹難者的71.42%，顯示臺鐵應該重新考量站票發售政策跟安全績效，這兩者間應做適當平衡。

運安會認為，交通部鐵道局未定義車廂結構撞擊緩衝區，且臺鐵未有效限制或警告乘客勿長期停留於屬結構撞擊緩衝區的車廂通道與玄關處。運安會建議，臺鐵應參考國際規範，考量如車間通道及玄關的車廂結構撞擊緩衝區，重新評估限制站票區域、設置警告標示與加強車長管控。

報告最後提出16項建議，其中針對臺鐵提出了9項。運安會鐵道專業小組召集人李綱表示，臺鐵既然負責營運，對於影響運轉安全應有更妥善規定，而不是把工程發包出去，就把責任推給廠商。另外，也有針對交通部、鐵道局提出建議，盼能真正做到鐵道監理，目前鐵道局95%人力預算都放在興建鐵道工程，太魯閣號事故後雖有提改革措施，但沒看到鐵道局把監理當作首要目標。

對於運安會再提改善建議，由太魯閣號事故罹難者家屬組成的「太魯閣的眼淚」發言人王薇君表示，只有建議沒有具體實踐，究竟改善建議何時才能變成改善要求？運安會主委楊宏智回應，運安會沒有改善要求的權限，目前的做法是找出問題後，由行政院列管，而被調查或接到改善建議的單位，每半年要提出計畫，並由運安會審視是否能解除列管。

有罹難者家屬表示，他們最重視的，是不希望這些辛苦的調查最後淪為報告而已，希望政府能成立監督小組，讓這些調查報告的建議可以完成並實行。

楊宏智說，臺鐵出了這麼多狀況，他是恨鐵不成鋼，恨不得臺鐵馬上變好，他也不希望運安會的報告只是報告。楊宏智表示他個人贊同臺鐵公司化，百年老店已如此，改了雖不見得馬上解決問題，但有改變就有希望。◇