歷史上疫苗的不安全事件→卡特事件

美國疾病管制與預防中心（CDC）網站上列出了歷史上10大疫苗不安全的事件，包括(1) 1955年的卡特事件（The Cutter Incident）、(2) 1955~1963年的小兒麻痹疫苗（Simian Virus vaccine）、(3) 1976年的豬流感疫苗（Swine Flu vaccine）、(4) 1998年的B型肝炎疫苗、(5) 1998~1999年的輪狀病毒疫苗（RotaShield vaccine）、(6) 2005~2008年的腦膜炎球菌疫苗（Menactra Meningococcal Vaccine）、(7) 2007年的B型流感嗜血桿菌（Haemophilus Influenzae Type b (Hib)）疫苗、(8) 2009~2010年的H1N1流感疫苗（H1N1 influenza vaccine）、(9) 2010年的豬圓環病毒疫苗（Porcine circovirus vaccine，PCV vaccine），以及(10) 2013年的人類乳突病毒疫苗（HPV vaccine）。 

最近的一次疫苗不安全事件是2017年菲律賓叫停了的登革熱疫苗學校接種計畫，該疫苗由法國生產商賽諾菲巴斯德（Sanofi Pasteur）製造，雖然針對了四種類型的登革熱病毒，但由於抗體依賴增強作用（ADE）效應，疫苗對未感染過該病的人反而造成更嚴重的風險。

1955年的卡特事件

1955年時美國發生了一次嚴重的疫苗事件。事件的主角為卡特製藥廠（Cutter Laboratories），由於他們所生產的小兒麻痺疫苗內的病毒還有活性，導致200名兒童癱瘓、10名兒童死亡，被稱為「卡特事件」（Cutter Incident）。 

1955年4月12日，在宣布針對脊髓灰質炎的疫苗試驗成功後，卡特製藥廠成為美國政府推薦獲得生產沙克（Salk）脊髓灰質炎疫苗許可的幾家公司之一。考慮到對疫苗的需求，這些公司生產了很多的疫苗，也有了庫存，並在簽署許可證後立即發放。 

在後來眾所周知的卡特事件中，一些卡特疫苗，儘管通過了必要的安全測試，在本應是不活化疫苗中含有活的脊髓灰質炎病毒。在報告了與疫苗相關的病例後，卡特製藥廠於4月27日從市場上撤回了疫苗。 

這個錯誤產生了12萬劑含有活的脊髓灰質炎病毒疫苗。在接種疫苗的兒童中，4萬人患上了流產性脊髓灰質炎，一種不涉及中樞神經系統的疾病，56人罹患了麻痺性脊髓灰質炎，其中5名兒童死亡。在接觸傳染中，受影響的兒童和家庭社區流行脊髓灰質炎，導致了另外113人癱瘓和5人死亡。當時的微生物研究所所長失業了，相當於衛生部助理部長的也失業了。衛生、教育和福利部長下臺。美國國家衛生院主任小威廉·H·塞布雷爾(William H. Sebrell Jr)博士辭職。 

經過澈底調查，他們發現卡特製藥廠的生產方法沒有任何問題。1955年6月的一次國會聽證會得出結論認為，問題主要在於美國國家衛生院生物製品控制實驗室缺乏審查，以及它對國家嬰兒癱瘓基金會的報告過度信任。 

卡特事件是美國歷史上最嚴重的製藥災難之一，數千名兒童因接種疫苗而接觸到了活的脊髓灰質炎病毒。 

卡特疫苗事件讓美國政府警覺到事件的危險性，因而建立了嚴格的疫苗審核監管生產機制，對疫苗的監管措施，本應該是所有製藥產業中最嚴格的，以確保疫苗的安全無虞。由美國「食品藥物管理局」（FDA）負責，大致分為試驗、獲得批准、生產、投入使用、以及疫苗使用訊息回饋等階段。即使疫苗經過重重關卡後得以投入市場，後續的訊息回饋扮演着最後一道把關作用。這種訊息回饋稱為「疫苗不良事件通報系统」（Vaccine Adverse Event Reporting System，簡稱 VAERS），任何人都可以將所知的疫苗不良事件與副作用，透過「疫苗不良事件通報系统」呈報，由疾病管制與預防中心的醫療專家與專業分析人員隨時監控。 

在1970年代後期到1980年代，包括拜耳的卡特生物部門在內的眾多公司生產了不安全的血液產品來治療血友病。這種由美國各地捐贈者的血液製成的藥品在無法篩選出愛滋病毒的時候，就被愛滋病毒汙染了。這些問題導致了接下來20年的訴訟。2008年還產生了一部德國紀錄片：「致命拍賣：拜耳如何將愛滋病傳入亞洲」。在過往疫苗消滅了天花，控制住了小兒麻痺，取得了輝煌的功績，但疫苗的危險絕對不容忽視，過往史蹟歷歷可鑑，今天你我面對疫苗時，是不是也該擁有小心謹慎的態度呢？◇