長庚心臟衰竭照護模式 亞太各國率團觀摩參訪

高齡人口常面臨心臟衰竭問題，並且伴隨呼吸喘、胸悶、下肢水腫、疲倦等全身性複雜症狀及多重合併症，對病患與照顧家屬都是極大壓力。長庚醫院藉由跨團隊的全人照護模式，讓病患一個月再住院率可由10%降至5%以下，病患自覺生活品質也改善非常多，15日吸引國內及來自菲律賓、中國等亞洲的二十位醫護人員，亞太各國率團觀摩參訪。

林口長庚心臟內科系褚柏顯主任指出，除台灣外，許多國家也都面臨人口老化問題，因此心臟衰竭議題愈來愈受重視，林口長庚2013年成立心臟衰竭中心，參考台大及基隆長庚照護經驗，之後又推動心臟衰竭的學會登錄計劃，以了解台灣現況，並且訂立心臟衰竭指引推動標準化治療，發表多篇論文成效。近年由於健保署推動「心衰急性後期照護」概念，林口長庚六年來收治許多病人，累積了豐富的心臟衰竭臨床及學術經驗與成果。

褚柏顯表示，心衰竭病患症狀複雜且多重，因此照顧心臟衰竭病患需要以病患為中心涵蓋身體、心理及社會做全面評估，林口長庚藉由跨團隊的照護，包含心內外及相關疾病照護醫師、護理師、營養師、復健師、藥師、社工師、出院轉介護理師、安寧共照護理師及他科個管師或衛教師等，建構一個積極的多元照護模式來幫助病患。

當心衰竭病患經心臟團隊醫師診療後，由心臟衰竭個案管理師協調整合跨團隊聯繫，導入病患個別性，安排適切完整的照護流程，及提供住院到居家持續性的照護。其中很重要的一點在於引導心臟衰竭病患，從住院中學習自我疾病照護的責任及技巧、健康諮詢、心理支持，以利病患返家復原，減少反覆入院機率，同時增進病患及家庭照顧者之生活品質。

褚柏顯強調，心臟衰竭常伴隨許多共病，在生活型態上，有許多需要注意與控制的地方，例如飲食、飲水、活動等。

發病初期，多數病患常無法接受自己被診斷心臟衰竭，也很難依照衛教的建議去執行，在個案管理師及心衰團隊耐心且持續的提供指導與照護下，門診穩定治療的病患，有些能回到職場工作、出國遊玩、甚至有病患能再繼續跑馬拉松。但個案管理師也遇過病患與家屬非常認真配合控制，但其他疾病因素(如類風濕關節炎)引起全身的疼痛，卻因心臟衰竭無法使用部分的止痛藥，加上多次入院，病患情緒低落且疲倦。在個案管理師持續的鼓勵及訪談並和團隊照護的醫師討論後，與病患進行生活的改善計畫，病人定期回傳運動的照片和分享其情緒的改變，讓團隊都為他感到非常開心。

心臟衰竭病患規律回診治療相當重要，部分病患在治療後，症狀改善非常多，甚至跟正常人相當，就認為自己已經痊癒，不需服藥而中斷門診的治療，但不再服藥後過一陣子，就因相同症狀再度入院治療。提醒心臟衰竭病患應依醫囑按時服藥，並且遵照醫師指示運動、生活作息正常不要熬夜、避免抽菸喝酒、飲食適當勿重鹹，讓心臟衰竭也能跟其他慢性疾病一樣，降低病患本身及家庭照顧者的壓力，並維持生活品質。◇